Похоже, коронавирусом все-таки можно заразиться во второй раз. И в третий, значит, тоже? Насколько это опасно?

Оригинал материала опубликован в “Медузе“. Все материалы «Медузы» о коронавирусе открыты для распространения по лицензии Creative Commons CC BY.

Что случилось?

Исследователи из Университета Гонконга описали первый достоверный случай повторной инфекции коронавирусом у переболевшего человека — им оказался 33-летний мужчина, который выздоровел еще в середине апреля, а в середине августа заразился снова.

Это первый случай повторного заражения?

Первый надежно доказанный. О повторных инфекциях говорили в Японии еще в феврале. В апреле несколько сотен подобных случаев исследовали в Южной Корее (они не подтвердились). Недавно о повторном заражении сообщал, например, глава Тувы Шолбан Кара-оол.

Но до сих пор доказательства, что речь идет именно о повторной инфекции, были слишком неубедительными. Сейчас же их вполне достаточно, чтобы утверждать, что повторная инфекция в некоторых случаях действительно возможна.

Разве так трудно понять, заболел ли человек во второй раз?

Сложность в том, чтобы отличить продолжающуюся инфекцию, которая может течением напоминать два разных заболевания, от действительно повторного заражения.

И связана эта сложность с тем, как, собственно, диагностируют COVID-19. Обычно это делается с помощью тестов, определяющих наличие в мазке или в слюне генетического материала вируса — его РНК.

Но эти тесты далеки от совершенства:

• Они могут давать ложноотрицательные результаты, то есть не выявлять вирус тогда, когда он все еще есть в организме. Это приводит к тому, что кажется, будто бы человек полностью выздоровел, а затем, после возможного ухудшения, ошибочно диагностируется повторное заражение.
• Тесты могут давать положительный результат тогда, когда никакого жизнеспособного (такого, который может заражать клетки и инфицировать других людей) вируса в организме нет. Дело в том, что генетический материал может оставаться в теле человека гораздо дольше, чем сам жизнеспособный вирус. Это будет выглядеть как повторное заражение и бессимптомное течение, но на самом деле ничего такого не происходит.

Например, еще в мае Корейские центры по контролю и профилактике заболеваний опубликовали подробные результаты анализа всех тех случаев в стране, про которые первоначально писали как о повторных инфекциях. Но дело оказалось просто в недостаточно чувствительных тестах: они давали сначала положительный, затем отрицательный, а потом снова положительный результат. В действительности повторной инфекции не было.

Как тогда удалось доказать повторную инфекцию в Гонконге?

С помощью секвенирования — то есть прочтения генома первого и второго вирусов, которые оказались различными. Сделать это удалось благодаря налаженной системе сбора биологических образцов, без которой провести такой эксперимент было бы невозможно. Пациент (33-летний мужчина) был госпитализирован в конце марта с легкими симптомами коронавирусной инфекции (кашель, высокая температура, головная боль), у него были взяты образцы на ПЦР-анализ, часть из них заморозили.

В середине апреля пациент был уже выписан, но в августе он вновь обратил на себя внимание медиков, так как по возвращении из Европы ему нужно было сдать тест в аэропорту Гонконга. И он неожиданно оказался положительным. Мужчину снова госпитализировали, хотя у него не было никаких симптомов, и исследователи из Университета Гонконга решили прочитать геномы вируса, выделяемого из новых и старых образцов. Оказалось, что они принадлежат разным родственным линиям, причем новый вирус относится к той ветке, которая сейчас наиболее распространена в Европе.

Звучит убедительно, но это единственный аргумент?

Нет. Различие штаммов — главный, но не единственный аргумент, доказывающий независимость двух инфекций. Кроме этого:

• У пациента не было антител к SARS-CoV-2 ни во время первой инфекции, ни в первые три дня второй. Но на пятый день они все-таки появились — это значит, что иммунная система отреагировала на новую инфекцию, хотя и незаметно для пациента (реакция не сопровождалась повышением температуры).
• Уровень некоторых воспалительных белков был повышен, что тоже говорит о наличии активной иммунной реакции.
• РНК вируса при повторной инфекции поначалу определялась в значительных количествах, однако постепенно ее концентрация сильно упала. Это говорит о том, что иммунная система начала борьбу с инфекцией и успешно ее вела.
• Между первой и второй инфекциями прошло 142 дня — это больше, чем самые долгие случаи сохранения нежизнеспособного генетического материала в организме, известные до сих пор.

Получается, что после первой инфекции у человека не вырабатывается иммунитет?

Нет, во второй раз заболевание прошло легче, чем в первый. А значит, можно утверждать, что иммунная система запомнила инфекцию и до некоторой степени обеспечила защиту. Этого не хватило на то, чтобы полностью подавить размножение вируса, но, по крайней мере, никаких симптомов болезни во второй раз не было.

Важно, что иммунитет, обеспечивший это бессимптомное течение, не был связан с наличием антител — по результатам проведенных тестов, в первые дни они не определялись. То есть главную роль сыграли не антитела, а клетки иммунной системы, которые борются с вирусами. И это подтверждает утверждение, что сам по себе низкий уровень антител (его падение было отмечено у некоторых других пациентов после заболевания) не означает автоматически отсутствия иммунитета к заболеванию.

Вторая инфекция может быть опаснее первой?

Оснований так считать нет. Гонконгский случай, хоть он пока и единичный, говорит скорее об обратном: вторая инфекция, в отличие от первой, прошла вовсе без симптомов. Она осталась бы вообще незамеченной, если бы пациенту не сделали тест на коронавирус по прилете домой.

Но есть и не очень хорошие новости. Даже переболевший человек вновь может стать переносчиком (пусть и бессимптомным) вируса. Это значит, что достигнуть коллективного иммунитета будет сложнее и сценарий постоянной циркуляции коронавируса в популяции становится более вероятным, чем раньше.

Это уже окончательные данные?

Сами по себе аргументы ученых довольно убедительны. Их статья пока не опубликована, но принята к печати в журнале Clinical Infectious Diseases (подробности можно прочитать здесь). Однако не следует забывать, что речь идет пока лишь о единичном случае и нужно увидеть другие аналогичные исследования от независимых групп ученых. Еще важнее, что мы пока не знаем, насколько повторная инфекция может быть частой в популяции — это действительно типичный или все-таки экзотический сценарий.

Но если возможно повторное заражение — значит, может случиться и третье?

Мы пока не знаем, но предположить что-то можно.

В случае конкретного гонконгского пациента в ближайшие месяцы еще одна инфекция маловероятна — по крайней мере, менее вероятна, чем вторая. Во время второй инфекции у него все-таки выработались антитела, которых до этого не было. А они обычно обладают защитной активностью.

Но это не значит, что еще одно заражение у этого же человека не может произойти через несколько лет: никто пока не знает, как долго будет действовать иммунитет к новому коронавирусу. Возможно, он будет держаться год-два, как в случае обычных коронавирусов, вызывающих «простуду», реинфекции которыми проходят в среднем каждые три года. А может, он будет сохраняться много лет — как это произошло у нескольких людей, переболевших «атипичной пневмонией», вызываемой SARS-CoV-1.

У этого конкретного пациента третье заражение маловероятно. А у других людей?

Мы не знаем. Если повторная инфекция будет развиваться так же, как у гонконгского пациента — то есть с выработкой антител, — вероятность тоже будет небольшой. Но если антитела вырабатываться не будут (как при первой болезни у гонконгского пациента), то возможны и дальнейшие заражения — но тоже, вероятно, не такие серьезные.

Иммунолог Акико Ивасаки, которая выпустила несколько важных работ о коронавирусной инфекции, прокомментировала новую работу так: «Это не повод для паники, а хрестоматийный пример того, как должен работать иммунитет».

Вакцина спасет от повторных заражений?

Должна. Доказательство возможности повторной инфекции само по себе почти ничего не говорит об эффективности вакцин. Искусственный иммунитет, вызываемый вакцинами, имеет несколько иную природу, чем естественный иммунитет у переболевших. Прежде всего, он зависит от типа вакцины и от того, насколько сильно вакцина активирует иммунную систему — эта реакция должна быть достаточно сильной. По предварительным данным испытаний, этого удается добиться.