Каково это — быть ординатором в региональной больнице, работая по 30 часов подряд, но не теряя оптимизма
Партнерский материал с проектом «Реформы медицинского образования в Кыргызской Республике»
Алтынай деловито орудует синей отверткой в большой ране на бедре четырехлетнего мальчика. Чтобы снять металлическую пластину с его кости, которая удерживала ее после перелома, нужно открутить шурупы. После удаления пластины хирург Ырыс, напевая под нос «Самый лучший день» Григория Лепса, зашивает рану в несколько слоев — теперь остается только ждать, пока все зарастет.
— По просьбе матери мы заодно сделаем циркумцизию, — говорит Алтынай. Этому мальчику повезло — обычно религиозное обрезание не делают под общей анестезией.
Алтынай Кошалиева — миниатюрная улыбчивая девушка. Стоит совсем немного понаблюдать за ней в больнице, чтобы понять, насколько она увлечена медициной: во время операций и разговоров с врачами ее глаза так и пылают любопытством. Она уже год проходит ординатуру в Кара-Бууринской территориальной больнице, которая находится в районном центре — селе Кызыл-Адыр.
Больница уже при первом знакомстве ломает стереотипы столичного жителя о подобном заведении в селе в Таласской области — это большое трехэтажное здание со светлыми и чистыми операционными, реанимацией и родильным отделением, которые отремонтировали несколько лет назад. Снаружи тропинки протянулись мимо высоких хвойных деревьев и новых лавочек — это делает территорию больницы похожей на парк, в котором есть даже футбольное поле.
Разумеется, не все так радужно: крыша в Кара-Бууринской больнице течет (на третьем этаже на потолке то тут, то там видны пятна), а внешняя отделка фасада местами обвалилась, обнажая кирпичную стену. Из-за этого здание больницы во время суровых таласских зим недостаточно сохраняет тепло. Однако денег на ремонт пока нет. Пациенты, которые под запись только благодарят докторов и нахваливают больницу, после выключения диктофона порой говорят, что матрасы в палатах пора бы заменить — так же, как и старые твердые кушетки в процедурных.
До Таласа отсюда ехать около часа. Официальное название Кызыл-Адыр среди местных можно услышать довольно редко — они по привычке называют село Кировкой, хотя свое советское название оно сменило больше 25 лет назад. До Кировского водохранилища отсюда рукой подать, оттого климат в селе на первый взгляд напоминает иссык-кульский — если днем ощутимо припекает солнце, то ночью становится почти холодно, а в воздухе чувствуется запах близкой воды.
Презерватив для желчного пузыря
Алтынай говорит, что с детства мечтала стать врачом и помогать людям. Она вспоминает свою первую операцию, после которой «целую неделю улыбалась». Через год она закончит ординатуру и получит сертификат семейного врача.
— Многие студенты вузов считают, что семейный врач — это не врач, — говорит Алтынай. — Потому что у семейных врачей самые низкие зарплаты, они не ценятся. Студенты думают, что семейный врач — это не круто. Все дело в финансах. Если ты работаешь семейным врачом, ты мало зарабатываешь, а работа трудная: ты должна знать и педиатрию, и терапию, и хирургию, и гинекологию.
Тем не менее, считает она, сейчас работа семейного врача актуальна для Кыргызстана — не так много студентов-медиков выбирают эту специальность, поэтому врачей общей практики не хватает. В 2017 году из более чем 2200 ординаторов семейную медицину выбрали только 82.
Отучившись шесть лет в медицинской академии в Бишкеке, Алтынай вернулась на свою малую родину, в Таласскую область (она родилась и закончила школу неподалеку от Кировки).
— Здесь очень хорошие врачи, очень умные, грамотные. Я проходила здесь практику, когда училась на четвертом и пятом курсе, и видела, как они работают. Здесь получаешь много опыта, врачей всегда не хватает, так что обучают многому, — объясняет ординатор.
Уже через двадцать минут после извлечения пластины из ноги ребенка, на операционном столе в позе распятого Христа оказывается новая пациентка. Алтынай ассистирует и во время этой операции — удаление желчного пузыря. Хирурги проводят ее с помощью лапароскопа — вместо огромного разреза, делают лишь несколько небольших отверстий, через которые в брюшную полость вводятся камера с фонариком и манипуляторы.
Лапароскопическая операция — почти ювелирный процесс. Доктора буквально видят человека изнутри на мониторе, к которому подключена крошечная видеокамера, и почти по миллиметру делают разрезы с помощью разрядов электрического тока. Чуть более, чем через час, все заканчивается — сквозь одно из отверстий в брюшную полость помещают обычный презерватив и с помощью него вытаскивают наружу отсеченный желчный пузырь.
После скромного обеда из супа и макаронов по-флотски, Алтынай с коллегами коротают время за чаем, смотря с телефона ролик на ютубе — в нем показано, как с помощью лапароскопии удаляют аппендикс. Здешние медики интересуются таким видом хирургии и гордятся им — лапароскопические операции в Кара-Бууринской больнице делают еще с 2012 года.
Уже через десять минут девушка идет помогать врачам с перевязками и процедурами для пациентов стационара. На кушетку ложится мужчина средних лет, на животе которого медицинским пластырем приклеен детский подгузник. Он скрывает отверстие в животе — до самой брюшной полости.
Этот пациент уже давно знаком врачам, три месяца назад он поступил в больницу с панкреонекрозом — запущенной формой острого панкреатита с отмиранием тканей поджелудочной железы. Доктора считают, что мужчине повезло — скоро его выпишут из больницы, хотя чаще всего такой диагноз ведет к смерти.
Дальнейшие процедуры чем-то напоминают жутковатые картинки из интернета, на которых изображены коровы с дыркой в боку. Медсестра один за одним подает врачу десятки шприцов с физраствором, который доктор впрыскивает в отверстие. Вымывая отмершие клетки, жидкость вытекает через дренажную трубку. Когда все заканчивается, отверстие обрабатывают мазью и засовывают в него резиновую перчатку — чтобы не зарастало. Сверху его закрывают ватными салфетками и снова заклеивают подгузником.
Алтынай объясняет, что, несмотря на довольно пугающий вид, отверстие после выздоровления пациента даже не нужно будет зашивать — оно зарастет само.
Следующей в перевязочную заходит женщина с двухлетней дочкой. На девочке страшные ожоги почти на полтела — она упала в кипяток. Пока Алтынай обрабатывает раны и перевязывает их, ребенок кричит от боли, несмотря на попытки матери успокоить его. После процедур женщина рассказывает, что у ее дочери уже выработался рефлекс — в первой половине дня она пугается при виде врачей, которые ежедневно доставляют ей необходимую боль, а после перевязки перестает.
Практика против писанины
Алтынай говорит, что много практики в операциях, работе с пациентами и общении с ними — одно из главных преимуществ ординатуры в региональной больнице. Из-за нехватки врачей и небольшой конкуренции доктора здесь заняты гораздо сильнее, и быстрее получают опыт, чем в Бишкеке или Оше.
— В Бишкеке всегда конкуренция — врачей много, ординаторов тоже, и ты практически не видишь больного, пациента, практически с ним не общаешься, — объясняет девушка. — Мои однокурсники, которые проходят ординатуру в Бишкеке, говорят, что там у них в основном теория и писанина. Практики гораздо меньше. Она почти нулевая.
Слова Алтынай подтверждают и исследования — региональные больницы могут обеспечить подготовку ординаторов, но многие из них остаются в Бишкеке и Оше. Из-за того, что ординаторов в этих двух городах слишком много, они не могут получить полноценные практические навыки.
В 2017 году в Кыргызстане было более 2200 ординаторов, и больше половины из них — в Бишкеке. На базе Национального госпиталя тогда обучалось 354 человека — в 3,5 раза больше, чем он фактически может принять.
В большинстве других столичных больниц ситуация была похожей, и только в Республиканской инфекционной больнице и Центре психического здоровья, ординаторов, напротив, сильно не хватало.
Региональные центры семейной медицины (ЦСМ) и стационары могут принять у себя больше 1000 ординаторов.
Из оценки общественного фонда «Центр анализа и политики здравоохранения» (ЦАПЗ)
С 2018 года кыргызский минздрав изменил подход к подготовке ординаторов и решил мотивировать их ехать в регионы. Управление человеческими ресурсами министерства (УЧР) тогда сообщило, что региональные больницы готовы были в прошедшем учебном году оплачивать работу 187 ординаторов, а 119 — предоставить жилье.
Но Ирина Керимбаева, главный специалист УЧР, объясняет, что все не так просто — ординаторов могут обучать не все региональные больницы.
— Нам нужно в первую очередь учитывать, может ли эта организация здравоохранения выступать как клиническая база. Там должны быть квалифицированные врачи, которые могли бы быть наставниками для ординаторов, и материально-техническая база должна быть [хорошо] оснащена, — объясняет она.
Сейчас в стране 118 больниц и ЦСМ, которые хотя бы частично отвечают требованиям клинических баз. Керимбаева уточняет, что эти базы могут готовить молодых врачей не по всем специальностям — многопрофильные больницы в основном находятся в Бишкеке, Оше и областных центрах.
Общежитие на молочной кухне
Среди 24 врачей Кара-Бууринской больницы есть и молодые, причем не все из них родились в Кировке — есть и иссык-кулец и даже бишкекчанин. Но больница все же испытывает кадровый голод — в ней не хватает как минимум семерых врачей, а остальные, кроме своей работы, нередко выполняют функции докторов других специальностей. Например, реаниматолог-анестезиолог работает здесь еще и урологом. Главврач называет таких совмещающих врачей докторами «с апгрейдами».
Одна из причин этой кадровой проблемы — низкая зарплата. Базовая ставка оплаты работы врача — около пяти тысяч сомов, а со всеми надбавками доход доктора чаще всего не превышает 10 тысяч. Это меньше средней зарплаты в Таласской области — она чуть выше 12800 сомов. А прожиточный минимум в регионе всего на 600 сомов меньше базовой ставки врача.
Таласские врачи могут зарабатывать в государственных больницах и больше 10 тысяч — для этого нужно заслужить бонус за выслугу лет и как можно чаще становиться на ночные дежурства.
По словам одного из опытных врачей больницы (он попросил не упоминать его имя), молодые доктора, проработавшие уже несколько лет, жалуются, что им до сих пор приходится просить деньги у родителей, в то время как местные ветеринары зарабатывают больше медиков.
В такой ситуации ординаторам здесь рады и платят им зарплату. В соматическом отделении больницы работает единственный врач, так что помощь ординаторов ему как нельзя кстати. Но, кроме Алтынай, в Кара-Бууринской больнице лишь один ординатор — Рахат, которая со дня на день уедет продолжать ординатуру в Бишкеке. Она говорит, что была бы и рада остаться в Кировке, но ей не позволяют семейные обстоятельства. Тем не менее, после года ординатуры Рахат поняла, что гинекология не для нее — изначально она выбрала эту специальность из-за «престижности». Теперь девушка решила стать кардиологом.
— Доктора шутят: «Дай бог, чтобы они влюбились в местного джигита и остались», — смеется главврач стационара Улан Бийгельдиев. На фоне большинства своих коллег, которые проработали в этой больнице по несколько десятков лет, он в свои 35 сам молодой врач.
Отработав 10 лет в Бишкеке, полтора года назад Бийгельдиев возглавил в родном селе больницу, в которой родился. Жить он продолжает в столице, каждые выходные уезжая в Бишкек к жене и дочери.
— Жена офигевает: «Зачем ты туда поехал?» — рассказывает главврач и тут же объясняет, что хочет оставить свой заметный след там, где родился.
В его кабинете, кажется, только ноутбук на столе и жалюзи на окнах напоминают о том, что на дворе 2019 год. Комната отделана деревом и фанерой в советском чиновничьем стиле, столы тоже явно достались кабинету от ушедшей эпохи. Над столом директора портрет — к счастью, не президента, а средневекового персидского врача Ибн Сины — а напротив стоит виниловый проигрыватель «Вега-323».
Бийгельдиев говорит, что он старается привлечь в больницу новых людей: он убедил двух новых хирургов из других регионов приехать работать сюда и решил для них вопрос с жильем — сейчас они живут по соседству от него, в старом доме его родителей. Для ординаторов он тоже старается создать условия — предоставить им максимальный доступ к операциям и непосредственной работе с пациентами.
Пока вопрос с ремонтом крыши и фасада больницы не выходит сдвинуть с мертвой точки, главврач занялся прилегающей территорией — во дворе появились новые лавочки, а еще ее собираются украсить декоративными щебнем и камнями, которые можно раздобыть в близлежащих горах.
Но одной из главных забот Улана Бийгельдиева остается жилье для молодых докторов. До сих пор у больницы Кировки не было своего общежития, так что многие врачи и ординаторы располагаются, где получится: Алтынай, например, живет у родственников.
В 2018 году с проблемой жилья решили разобраться — на деньги Фонда развития Таласской области и местной золотодобывающей компании стали ремонтировать старое здание молочной кухни, которое находится на территории больницы. Сейчас ремонт уже завершен — Бийгельдиев планирует, что новое общежитие сможет приютить около 10 молодых врачей и ординаторов и еще одну семью, для которой выделили отдельную комнату.
Сотрудники больницы решили подарить своим молодым коллегам стиральную машину — скинулись и взяли ее в кредит. А глава соседнего сельского округа приобрел для врачей комбинированную плиту.
До заселения общежития молодыми медиками, говорит Бийгельдиев, остались считанные недели — это произойдет, как только сюда привезут уже заказанную на деньги местного самоуправления мебель.
Ирина Керимбаева из минздрава подтверждает, что жилищный вопрос — это серьезная проблема, которая касается не только ординаторов, но и молодых врачей. К ее решению минздрав пытается привлекать местное самоуправление и сами больницы.
В качестве успешного примера она приводит Ат-Башинскую территориальную больницу в Нарынской области: «Там построено общежитие со всеми условиями: офисные принадлежности, wi-fi. Сейчас там живут пять семей ординаторов и молодых врачей. Оно было построено с помощью проекта “Реформы в медицинском образовании”».
Тем не менее, признает Керимбаева, это пока исключение из правил. В основном ординаторов стараются распределять в их родные регионы, где они могли бы жить у родителей или родственников.
Рана в форме сердечка
В здании Кара-Бууринской больницы фактически находится сразу две медицинских организации: стационар, в котором проходит ординатуру Алтынай и которым руководит Бийгельдиев и Центр семейной медицины. В 17:00 рабочая смена врачей центра заканчивается и в нем начинают дежурить и оказывать срочную помощь пациентам врачи стационара. Сегодня у Алтынай ночное дежурство, поэтому она не пойдет домой.
Пока пациентов нет, врачи коротают время, играя друг с другом в шашки на смартфоне и слушая песни рубежа 80-х и 90-х. Но даже во время затишья на досуг остается не так много времени — сыграв пару партий с дежурным хирургом Ырысом, Алтынай садится за бумажную работу под «Седую ночь» группы «Ласковый май». Помимо двух столов в большом приемном кабинете стоит кушетка для пациентов, медицинские весы, на которых время от времени взвешиваются практикантки, и шкаф с аптечками. На зеленых стенах висят плакаты с инструкциями об оказании первой помощи.
Чуть погодя Алтынай и Ырыс идут на вечерний обход пациентов — замеряют давление и пульс у тех, кому необходимо внимание врача, справляются о состоянии, говорят медсестрам, какие препараты необходимы больным. В хирургическом отделении, кроме прооперированных сегодня мальчика и женщины в отдельной палате лежит мужчина с эпилепсией после попытки самоубийства.
Для врача важно уметь не только лечить людей, но и слушать их и оказывать поддержку. Все, кого Алтынай осматривает в детской палате, страдают от пневмонии. Пока девушка обследует мальчика, подключенного к кислородному аппарату, она ободряюще держит его за руку.
В другой палате лежит 95-летняя женщина с обструктивной болезнью легких. Послушав ее дыхание с помощью стетоскопа, Алтынай еще несколько минут с улыбкой слушает ее истории — бабушка рассказывает, как многие не верят в ее возраст и показывает свой потрепанный десятилетиями комсомольский билет, выданный в 1940 году. На черно-белой фотографии — девочка-подросток с косичками.
Ближе к десяти вечера начинается наплыв пациентов. Ребенку с укусом собаки Алтынай обрабатывает ссадины и ставит первую из пяти необходимых прививок против бешенства. Через некоторое время прямо в кузове пикапа в больницу привозят ахающую женщину — у нее нервный срыв и уже через пару часов после поставленной ей капельницы она уезжает домой.
Родители приводят мальчика лет восьми, упавшего с дерева. У него на руках ссадины, а на ноге — рана глубиной с фалангу пальца. Пока медики готовятся оказывать ему помощь, мальчик сидит на кушетке, с ужасом поглядывая на свою ногу и с недоверием — на врачей.
— Рана в форме сердечка. Кому-то в любви признавался? — смеется Алтынай, ставит пациенту обезболивающий укол и вместе с Ырысом начинает обрабатывать рану. Мальчик кричит и сопротивляется так, что медсестрам приходится его держать, но уже через пятнадцать минут с зашитой и перевязанной ногой он прихрамывая уходит из больницы.
Пожилую женщину с сердечной недостаточностью и девочку с жутким кашлем (доктора диагностировали у нее обструктивную болезнь легких) отправляют в реанимацию.
К двум часам приемное отделение затихает — этой ночью в больницу больше никто не придет. У Алтынай и других медиков есть время, чтобы заполнить все необходимые бумаги и даже немного поспать. Так бывает не всегда. Доктора говорят, что порой за ночь в больницу поступает по несколько десятков пациентов, и тогда уже не до сна. Особенно тяжело бывает во время массовых отравлений и больших автокатастроф. Для крайних случаев у крыльца больницы стоит серый УАЗ с красными полосками — этот автомобиль нужен специально для того, чтобы в любое время привезти в больницу врачей, работа которых срочно необходима.
К восьми утра дежурные доктора уже снова на ногах — они рассказывают о ночных пациентах пришедшему главврачу ЦСМ и отправляются обратно в стационар. Впереди у них целый рабочий день, во время которого Алтынай примет роды — она уже не может вспомнить, какие по счету. Говорит, что в первый раз у нее тряслись руки — боялась уронить ребенка, а когда все закончилось, у нее был «полный восторг».
Алтынай еще не решила, останется ли она работать в Кировке или уедет в Бишкек, однако она знает, что будет семейным врачом, несмотря на базовый оклад в пять тысяч сомов. В 2018 году ввели новую систему оплаты труда для семейных врачей — теперь, в зависимости от показателей своей работы, они могут получить до 11 тысяч сомов надбавки (за вычетом налогов), однако, как говорят врачи, на практике «дотянуть» до такого бонуса не так-то просто.
С врачами стационаров все сложнее — власти пока только обсуждают этот вопрос. Пресс-секретарь минздрава Жылдыз Айгерчинова говорит, что еще неясно, когда в стационарах начнут получать больше и насколько вырастет оплата труда.
Пока Алтынай принимала роды, главврач Улан Бийгельдиев подписывал заявление об увольнении сотрудницы лаборатории по собственному желанию — она решила уйти работать на ветеринарную станцию.
Потому что в больнице пока платят меньше, чем ветеринарам.
Редактор: Азиза Раимбердиева
